Bulletin de participation

* Titre :

* Prénom :

* Nom :

* Date de naissance :

* Téléphone :

* Adresse civique :

Appartement :

*  Ville :

Province :

* Code postal :

* Courriel :

À quand remonte votre dernier examen de la vue ?

1 à 2 ans            3 à 5 ans        5 et plus

Quel produit utilisez-vous pour votre correction visuelle ?

Lunette seulement
Lentilles cornéennes seulement
Lunette et lentilles cornéennes selon mes activités

Comment avez-vous entendu parler des Capsules Opto-Santé ?

Dépliant via Postes Canada
Dépliant via le Publi-sac
En clinique
Autre :

        * J'accepte de recevoir les offres promotionnelles

* Les informations seront traitées en toute confidentialité. Opto-Plus s'engage à ne pas vendre les informations recueillies à d'autres entreprises. Nous utiliserons les renseignements conformément aux motifs donnés, soit à des fins d’informations et promotionnelles seulement. En consentant à recevoir des courriels vous nous donnez l'autorisation de vous envoyer des offres promotionnelles Opto-plus ou d'autres conjointement avec un ou plusieurs de nos partenaires d'affaires. Vous pourrez vous retirer facilement, et en tout temps, de l'abonnement.

* Champs obligatoires

Juin 2007

M. Claude Pépin

Mai 2007

Mme Diane Simoneau

Avril 2007

Mme Nancy Santerre

Mars 2007

Mme Angéline Dumont

Février 2007

Mme Hélène Blanchette

Janvier 2007

Mme Suzie Drainville